Trauma is de belangrijkste niet-obstetrische oorzaak van maternale sterfte tijdens de zwangerschap. In de Verenigde Staten is de frequentie van hulpvragen naar aanleiding van een trauma tijdens de zwangerschap 6-7. In de periode 1983-1992 was in Nederland de totale geregistreerde maternale sterfte 133; van hen overleden 8 zwangeren ten gevolge van een trauma (6). Het is waarschijnlijk dat het werkelijke aantal zwangeren dat sterft ten gevolge van een trauma hoger ligt.Door anatomische en fysiologische veranderingen vormen een correcte diagnose en een snelle behandeling een bijzondere uitdaging voor betrokken artsen.

In dit artikel wordt ingegaan op de fysiologische en anatomische veranderingen tijdens de zwangerschap, de gevolgen van stomp en scherp trauma, de diagnostische middelen met betrekking tot trauma tijdens de zwangerschap en tenslotte worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot de zwangere traumapatiënt.

fysiologische en anatomische veranderingen gedurende de zwangerschap

De meest voorkomende oorzaak van een stomp trauma is een verkeersongeval, met name een auto-ongeval. Bij ejectie uit het voertuig is de maternale sterfte 33 en de foetale sterfte 47. Zonder ejectie is dit respectievelijk 5 en 11. Het dragen van een veiligheidsgordel vergroot bij goed gebruik de kans op foetale sterfte ten gevolge van een stomp buiktrauma niet. De kans op een laag geboortegewicht en de kans op een bevalling binnen 48 h na een auto-ongeval is respectievelijk 1,9 en 2,3 keer zo hoog bij vrouwen die geen veiligheidsgordel gebruikten ten tijde van een ongeval vergeleken met vrouwen die dat wel deden, gecorrigeerd voor leeftijd en duur van de zwangerschap. Goed gebruik van een veiligheidsgordel houdt in dat een driepuntsgordel wordt gebruikt, waarbij de schouderband boven de uterus langsgaat en de heupband over het benige bekken loopt. Het juiste gebruik van de veiligheidsgordel dient besproken te worden bij de zwangerschapscontroles; hierdoor neemt het juiste gebruik door zwangere vrouwen toe. In het algemeen verlaagt het gebruik van een airbag de sterfte bij een ongeval met 12-24 bij frontale botsingen. Een airbag kan echter ook letsel veroorzaken, waarbij het letselpatroon voor zwangeren en niet-zwangeren gelijk is.

Door verschuiving van het zwaartepunt, toegenomen beweeglijkheid in het bekken en vermoeidheid veroorzaakt een val laat in de zwangerschap vaak een klein abdominaal trauma. De meeste trauma's doen zich dan ook voor in het derde trimester.

Bekkenfracturen zijn een belangrijke oorzaak van maternale sterfte. Een bekkenfractuur kan optreden na een groot trauma, zoals een verkeersongeval of een val van grote hoogte. Door de toegenomen doorbloeding van het bekken tijdens de zwangerschap kan bij een bekkenfractuur nog massaler bloedverlies optreden dan normaal vaak het geval is.

Een uterusruptuur treedt zelden op (0,6), ook niet na een groot trauma. Aan het bestaan van een uterusruptuur moet worden gedacht bij maternale shock, een dode foetus, moeite bij het palperen van de uterus, het duidelijk voelen van foetale delen en een echografisch aan te tonen grote hoeveelheid (bloederig) vocht in het cavum Douglasi. Voor de foetus is een uterusruptuur meestal een fatale gebeurtenis, maar de maternale sterfte is minder dan 10 en vaak het gevolg van gecombineerd letsel.

De foetale sterfte bij een stomp abdominaal trauma wordt voornamelijk veroorzaakt door solutio placentae; deze gaat samen met maternale hypovolemische shock en treedt op bij 1-5 van de kleine trauma's (geringe kneuzing, laceraties en excoriaties) en bij 20-50 van de grote trauma's (fracturen van lange pijpbeenderen, ribfracturen, uitgebreide kneuzingen). In verband hiermee is het raadzaam om ook vrouwen met een gering trauma nauwkeurig te evalueren en door middel van cardiotocografie te observeren. Belangrijke klinische kenmerken van solutio placentae zijn vaginaal bloedverlies, uteruscontracties en foetale tachycardie. Solutio placentae treedt ook op zonder deze symptomen. In 25-31 van de gevallen van een stomp abdominaal trauma, vooral bij vrouwen bij wie de placenta aan de voorzijde van de baarmoeder ligt en bij een pijnlijke uterus na het trauma, ontstaat een foetomaternale transfusie.

Als de foetus direct letsel oploopt, is dit meestal in het derde trimester. In een groep van 13 overleden foetussen ten gevolge van trauma was er bij 5 sprake van een schedelfractuur of een subduraal hematoom door compressie tegen het sacrum of de wervelkolom. Een schedelfractuur van de foetus kan ook voorkomen zonder dat de moeder een ernstig trauma heeft. Door de beschermende invloed van de uterus en het vruchtwater komt direct letsel van de foetus niet vaak voor.

penetrerend trauma tijdens de zwangerschap

Een penetrerend trauma bij zwangeren, veroorzaakt door messteken en schotwonden, komt in Nederland minder vaak voor dan het stompe buiktrauma.

Bij een schotwond wordt aangeraden een exploratieve laparotomie uit te voeren. Als de moeder hemodynamisch stabiel is, de intreewond onder het niveau van de fundus ligt, het projectiel zich in de baarmoederholte lijkt te bevinden, het abdominaal onderzoek geen afwijkingen oplevert en er geen bloed in urine of feces wordt gevonden, kan men zich beperken tot nauwlettende observatie.

Een steekwond ter hoogte van de uterus kan conservatief worden behandeld zolang er geen sprake is van hypovolemische shock, uitpuilende viscera, snel en fors opzetten van abdomen en tekenen van peritonitis. Profylactisch worden tetanusprofylaxe en antibiotica gegeven. De darminhoud van de foetus is steriel, zodat perforatie hiervan niet dezelfde problemen geeft als bij vergelijkbaar letsel van de moeder; wel bestaat er een kans op fistelvorming. Een steekwond in de bovenbuik dient chirurgisch geëxploreerd te worden.

De uterus heeft een beschermende invloed, waardoor vitale maternale organen beschermd worden, zodat de maternale sterfte bij een penetrerend trauma zeer klein is. De foetale sterfte is hoger en wordt behalve door maternale sterfte met name veroorzaakt door maternale shock, solutio placentae en direct letsel.

enkele diagnostische overwegingen

Radiologisch onderzoek is voor een nauwkeurige diagnosestelling bij trauma onontbeerlijk. Röntgendoses voor abdominaal röntgenonderzoek en computertomografie liggen tussen de 1 en 50 mGy. De foetus is het gevoeligst voor straling tijdens de periode van de belangrijkste organogenese in week 2 tot 8, waarna de teratogene werking daalt; de drempelwaarde is 100 mGy. De mogelijkheid van groeiretardatie, functionele afwijkingen (met name van het centrale zenuwstelsel) en postnatale neoplasmata blijft bestaan. Bij de diagnostiek kan worden gezocht naar alternatieve beeldvormende technieken, technieken met een minder hoge röntgendosis en het toepassen van maximaal beschermende maatregelen, zoals het gebruik van een loodschort. Het belangrijkste blijft echter een snelle en nauwkeurige diagnose.

Cardiotocografie wordt beschouwd als één van de sensitiefste onderzoeken voor foetale stress. Het is geschikt voor het beoordelen van uterusactiviteit en foetale conditie. Deceleraties of bradycardie kunnen de eerste tekenen zijn van solutio placentae. Deceleraties worden ook gezien bij maternale hypovolemie en reageren dan op vochttoediening als onderdeel van goede resuscitatie. Late deceleraties worden gezien bij foetale nood tijdens uteruscontracties. Als er in de eerste 4 h na het trauma geen uteruscontracties te zien zijn op het cardiotocogram, is de kans op solutio placentae zeer gering. Meldingen in de literatuur waarbij een late solutio placentae optrad, berusten waarschijnlijk op een late diagnosestelling waarbij niet in de eerste 4 h een cardiotocogram is gemaakt.

De Kleihauer-test wordt uitgevoerd om een foetomaternale bloeding aan te tonen en wordt aangeraden na het eerste trimester. Het percentage foetale erytrocyten in het moederlijk bloed wordt bepaald en hieruit kan het aantal ml foetaal bloed in de maternale circulatie worden berekend. Aan de hand hiervan kan worden besloten om rhesus(D)immunoglobuline te geven bij een resus-D-negatieve moeder.

De echografie is een belangrijk onderzoek bij de diagnostiek van buikletsel: het is betrouwbaar, veilig, snel, reproduceerbaar en goedkoop. Door middel van echografie kan de uterus worden beoordeeld op een ruptuur of tekenen van een solutio placentae, maar echo-onderzoek kan deze niet uitsluiten. Zonodig kan de zwangerschapstermijn worden bepaald, de hoeveelheid vruchtwater, foetale bewegingen, hartactie en foetaal letsel.

 Diagnosticering van haemoperitoneum en intrathoracale bloedingen is tevens mogelijk.

Als echografie niet beschikbaar is, zou diagnostische peritoneale lavage een veilige methode kunnen zijn tijdens de zwangerschap. Dit onderzoek is in 95 van de gevallen accuraat en geeft weinig complicaties. In het derde trimester kan de procedure moeilijker verlopen en wordt de supra-umbilicale methode gebruikt.

MRI kan nodig zijn bij de beoordeling van letsel aan wervelkolom en ruggenmerg. In de literatuur zijn geen nadelige gevolgen van MRI gevonden. MRI kan tevens worden gebruikt indien men met echografie bij bloedverlies geen focus kan vinden.

praktische aanbevelingen

Omdat de maternale circulatie wordt onderhouden ten koste van de foetus, is de effectiefste resuscitatie van de foetus resuscitatie van de moeder. Het is dus belangrijk om dit snel en efficiënt uit te voeren, waarbij gebruik moet worden gemaakt van de ‘advanced trauma life support’(ATLS)-principes. Hierbij wordt gewerkt volgens de ABCDE-methode, waarbij ‘A’ voor ‘airway’ staat, ‘B’ voor ‘breathing’, ‘C’ voor ‘circulation’, ‘D’ voor ‘disability’ en ‘E’ voor ‘exposure’.

Eerst worden de luchtwegen vrijgemaakt. Aangezien de zwangere een grotere kans op aspiratie heeft, zal een maagsonde worden ingebracht. Ter ondersteuning wordt zuurstof gegeven. In het derde trimester dient de patiënte in linker zijligging te worden gelegd om compressie door de uterus van de V. cava inferior en de aorta te voorkomen. Bij vermoeden van wervelkolomletsel kan de uterus ook manueel naar links worden geschoven, zodat patiënte plat kan blijven liggen. Er dient ruim vocht te worden toegediend, zo mogelijk met twee intraveneuze lijnen. Als er bloed moet worden gegeven voordat er gekruist kan worden, moet dit 0-negatief zijn om resussensibilisatie te voorkomen. Bij tekenen van diffuse intravasale stolling wordt er erytrocytenconcentraat, vers bevroren plasma en trombocytenconcentraat gegeven.

Een kort neurologisch onderzoek wordt uitgevoerd, waarbij de ‘Glasgow coma scale’ en de ‘Revised trauma score’ worden gemeten en er gecontroleerd wordt op belangrijke neurologische uitval. Hierna kan de patiënte, om een grondige inspectie mogelijk te maken, worden ontkleed. Hierbij moet onderkoeling worden voorkomen; zo mogelijk worden infusievloeistoffen verwarmd. Geïndiceerd radiologisch onderzoek moet worden uitgevoerd. Bij penetrerend letsel worden tetanusprofylaxe en antibiotica gegeven.

Om foetomaternaal bloedverlies op te sporen wordt na het eerste trimester een Kleihauer-test uitgevoerd. Bij een resus-(D)-negatieve moeder wordt rhesus(D)immunoglobuline gegeven.

In principe wordt de foetus pas beoordeeld als de moeder gestabiliseerd is. Een echo wordt gemaakt om de foetus en de uterus te beoordelen. Zo mogelijk wordt een cardiotocogram gemaakt, waarbij wordt gelet op uteruscontracties en foetale hartslag. Bij uteruscontracties wordt weeënremming afgeraden; regelmatige uteruscontracties wijzen op solutio placentae totdat het tegendeel bewezen is.

Als een laparotomie geïndiceerd is, kan het in bepaalde gevallen nuttig zijn deze te combineren met een sectio caesarea. Dit is vooral het geval wanneer het risico van foetale nood groter is dan het risico van prematuriteit, bij een uterusruptuur, wanneer de zwangere uterus een belemmering vormt voor herstel van een maternaal intra-abdominaal trauma, bij verergering van diffuse intravasale stolling, bij een instabiele thoracolumbale wervelfractuur of bij dreigende maternale sterfte.Na een sectio caesarea zal de maternale overleving verbeteren door decompressie van de abdominale vaten. Het hartminuutvolume kan daardoor met 60 toenemen.

Bij het niet succesvol zijn van een resuscitatie op de shockafdeling kan een sectio caesarea peri mortem noodzakelijk zijn. Bij een vitale foetus kan dit na 15 min resuscitatie worden overwogen. Als de moeder overleden is, wordt bij voorkeur binnen 5 min een sectio caesarea uitgevoerd. Overleving van de foetus is beschreven tot 25 min na het overlijden van de moeder. Bij een sectio caesarea peri mortem is de foetale overleving 15.Bij een goede opvang van een zwangere traumapatiënte hoeft de maternale sterfte niet groter te zijn dan bij de niet-zwangere patiënt, en zal de foetus de meeste kans op overleven hebben.